回到九零，她在外科大佬圈火爆了 第572章

　　这位新来的儿科专家一样是她女儿的老师。孙蓉芳起身，道：“你好，聂老师。”同时在心里数数，现场出现几个她女儿的老师了：一二三四五六七八……怎么有些数不清的感觉……

　　怪了。孙蓉芳到底对医学是懂一点的。知道医学生要轮科，去到每个实习科室学习的时候需要跟从科室老师学习。只是据她所知，医学生实习时在每个科呆的时间短有点像走马观花。女儿人际关系向来淡漠，孙蓉芳不相信女儿能和这么多老师关系好。目前这个现象让她脑子有点糊涂了。

　　对她妈妈点了点头，聂加敏转回头先看小病患。

　　专业大佬始终秉持专业气息，心里要把病人放在第一位。想找学生家属寒暄等看完病人再说。

　　想想这大佬一进门，先强调不要不小心“虐待”到孩子。

　　国内和国外儿科医疗环境不一样。聂加敏到这边后有些格格不入。若国内医生按照聂加敏那种给小孩子慢吞吞看病的速度，早就被后面排队的家长围攻了。

第2155章 安静听诊

　　也只有聂加敏有这种特权，一次特别专家门诊只看五到六个病人。

　　在场的同医院医生清楚他这位儿科大佬爱犯儿科职业病，也没把他警告的话放在心头上介意。

　　事实上没有一个医生敢怠慢谢佑天小朋友。哪怕是谭克林这样好似对小朋友都很冰冷的人，此刻拿个听诊器戴上耳塞，特意体贴地捂热冰凉的听头再贴近小朋友的肚皮听。

　　是要听听小朋友肚子里头的肠鸣音。

　　肠鸣音，有时候医生不用听诊器听，老百姓自己都能听见的。譬如大家饿肚子时通常说饿到的肚子咕咕咕叫，可以说是肠鸣音亢进的一种表现。

　　这個声音如何发出来的。我们知道人体的胃肠是消化系统，要吃东西，吃的固体食物喝的液体，胃肠里头本身不吃东西都有消化液。同时，胃肠里存在气体。

　　胃肠蠕动时，气体和胃肠内液体混杂时发出物理现象，气过水声，形象点说，气体在水面冒泡，发出咕噜咕噜的冒泡声。

　　平日里，人体胃肠蠕动属于健健康康的状态，气体在液体里头冒泡的声响相对温和，如温水煮青蛙不愠不火，低调沉稳。表现为正常的肠鸣音，咕噜声一分钟不到四五次，藏在肚皮下，不特别留心没人能注意到。

　　不健康的时候，胃肠蠕动发生异常了，肠鸣音会跟着表现异常。这种异常可以为肠鸣音亢进，即咕噜咕噜声加快；也可以表现为肠鸣音减弱或是消失，即咕噜咕噜声变弱或是没了。

　　基于以上道理，医生通过听肠鸣音能循证患者胃肠是否存在蠕动问题，进一步来推断患者胃肠道里头可能出了什么毛病。

　　听诊，是需要特别集中注意力的。戴着听诊器的医生好比音乐家，通过辨别声音的性质敏锐判断出人体内发出的异常信号，远不只最简单的数次数。

　　谭克林长刘海下他那双单眼皮眼，早就宛如凝固在了某点上动也不动了，注意力除了自己的耳朵上没有其它。

　　小朋友的肠鸣音，一分钟次数多少，声音是怎样的，音调高吗？金属音吗？或是为比较正常的气泡声？

　　站在他四周的人，没人敢说话。争执的邱瑞云和孙玉波果断闭住自己的嘴巴。再敢吵，等会儿被大佬一声吼赶出门去。

　　医生听诊的时候，需要的是安静，最好四周绝对的安静。

　　其他有经验的医生在谭克林听的时候不会浪费时间，一块竖起双耳仿佛同时化身为听诊器。肠鸣音很响的时候，不需要听诊器，光这样听都能听出一二了。

　　现在听来，这孩子的小肚皮里：咕咕，咕噜，咕噜噜……有点儿大声了。

　　这声音，一分钟绝对超过六次，属于肠鸣音活跃亢进。这个亢进基本上不可能是孩子肚子饿了的咕咕叫。这孩子的既往病史是吃的多。肚子饿发出的亢进肠鸣音是肠道紧张性收缩的结果。除此之外，像急性胃肠炎肠道内部分机械性梗阻，同样会刺激胃肠蠕动变相加快发出亢进的肠鸣音。

第2156章 不如谢妈妈

　　在医生听来，肠鸣音亢进总比肠鸣音减弱乃至消失会好一些。因为肠鸣音减弱消失可以说明胃肠道不蠕动，有可能胃肠道举行了大罢工。想也知道，人体组织罢工的性质远比人体组织在危难关头努力自救的后果可怕多，最可怕的当属胃肠道穿孔腹膜炎。

　　现在小朋友肚皮内的肠道在拼命蠕动，好比脱缰的野马试图想摆脱什么束缚。

　　“大便这两天应该是没有的。”聂加敏道。

　　儿科大佬的判断不意外，在不需要问其他人的情况下，都能又准又快。

　　拔下耳塞收起听诊器，谭克林的目光再扫视了下孩子那张恐惧到发白的脸，没把手放在小肚皮上按摸了。

　　有两个专科专家在场了。陶智杰可不会像底下那帮小年轻的糊里糊涂，回头先客客气气和聂加敏打了声招呼：“聂教授来了。”再征询各方的意见：“你们觉得孩子这个情况怎样？要如何处理？”

　　叫专家先来看病人，摸准病人情况有个初步判断，避免到医院再慌手慌脚。这孩子情况较为特殊，对医院医生恐慌。需要尽可能缩短检查和治疗时间，所以提前计划好诊疗方案十分重要。

　　陶智杰的思路是很清晰的，不是小年轻医生们乱猜测的以为不送医院前叫专家来是不做检查不送医院了，不可能的。

　　之前急吼吼那堆在电话里质疑的人是要汗颜了。

　　陶智杰掠了眼那头坐着的孙蓉芳：说实话，这帮年轻医生还不如谢妈妈坐的稳。

　　阑尾炎早期的话是有保守治疗的希望的。不像外面传说的阑尾炎不做手术绝对好不了，早期保守治疗成功率高。用百分比计算，一百多例仅有数例会复发导致保守治疗失败。

　　最最重要的是要早期发现，果断诊断鉴别是否为早期，及时用药，千万不能误诊了。治疗后，同时需要对患者进行一段后续的跟踪病情观察。

　　大佬们再进一步思考时，其他人商量着：“上医院做個阑尾b超，验个血。这样看是看不什么的。”

　　医院检查是必须的，具体要看做什么检查合适且快。

　　聂加敏的手伸过去，摸摸小朋友的手心。小朋友的手有点儿汗，热不算很热。但不可掉以轻心。阑尾炎除非穿孔腹膜炎，不会是三十八度以上的高热。

　　琢磨了下后，这位儿科大佬说：“做b超的话需要小朋友配合比较辛苦，做个ct下诊断会快些。允许的条件下，可以先通便。”

　　b超探头需要在孩子腹部按，有时候检查部位较深难以测探，检查医生要使劲儿按患者肚皮，长时间弄痛孩子不可避免了，甚至有可能加重炎症。

　　如果这孩子只是单纯的医院医生恐惧症，至多植物神经紊乱，身体大致没毛病医生不怕给其做任何检查。可这孩子不是，临床初步诊断身体本身不健康。医生处理不妥的话，自主神经紊乱加重有可能触发孩子其它身体状况，对孩子来说可能是要命的。

第2157章 唇齿相依

　　做ct是比较快，不痛，一把明确诊断，同时如果阑尾部位有堵塞物能照出来。再一块做个肠道ct的话，可以顺便确诊是否有其它梗阻存在。

　　两个项目衡量利害关系，ct的辐射可以完全忽略不计的。是做ct好。大家对儿科大佬的这项提议认可，有争执的地方在于通便。

　　施旭请教儿科大佬：“灌肠吗？”

　　“我们儿科尝试过，效果还不错。”罗景明帮聂加敏说。

　　“你们是没试过。灌肠后突发穿孔，到时候家属说你是灌出来的穿孔。”孙玉波撇撇嘴。

　　普外科阑尾炎患者见得最多，真就有这样的纠纷出现过。虽然从解剖学上讲，灌肠用的管子从肛门直肠进去仅有那么长，离阑尾部位远得很，压力根本不高。家属非要硬扯这两者的因果关系是十分扯淡。无奈的是，部分家属永远只会认定临床上某些意外发生和之前的医疗行为发生关系，而不会想着是患者本身的情况恶化出的事，在医院里无理取闹。

　　孙玉波说的是现实。临床遇到阑尾炎切是硬道理。因为医生和其他人一样，喜欢少一事而不是多一事。一刀切掉多爽，而不是保保保突然穿孔到时候家属告死你。

　　既然如此，为什么儿科的敢提灌肠这样风险高貌似无益的事。

　　灌肠对阑尾炎是起不到直接治疗效果，此刻的灌肠主要针对这孩子的其它症状。这孩子便秘，大便不通，肠道有些梗阻，加重身体负担。况且阑尾炎和便秘可以说是能有点儿关系，有时候粪便会堵塞在阑尾形成阑尾炎，说明肠道内大便梗阻对这个病不友好的。其它肠管内便秘，同样会引起脏器器官的神经反射能让阑尾管腔痉挛变窄，引发供血阻碍，让细菌有可乘之机。

　　通便有效的话，可以间接地减轻阑尾炎。

　　儿科敢提建议的另一個重要原因是，罗景明对普外二的人毫不客气道：“你们不看人下菜吗？”

　　小孩子病情变化快病情变化莫测是儿科一大特点。儿科是医疗纠纷重灾区的老二老三，仅次于产科。懂行的都懂。儿科处理医患关系比起普外二有经验多了。

　　一个医生敢不敢为患者做其它风险尝试，在于家属。

　　大家的目光再放到了孙蓉芳身上：谢妈妈作为家属太可靠不过。

　　曹勇靠过去，倾听着谢佑天小朋友嘴里的喃喃声：“姐姐——”

　　儿子在喊姐姐。孙蓉芳叹口气，儿子以前在家调皮爱和姐姐对峙，一到关头喊姐姐救命。和她老公一样。谢长荣表面骂女儿没半点好，心里时时刻刻关注女儿的一举一动，比谁都介意。老谢家的人是这幅德行了，嘴倔，死爱面子。

　　四周一帮老师医生听这孩子找姐姐，内心里那根弦被触动了。姐姐不在这，在救其他人的命。当医生永远避免不了这种状况发生，如果同行不伸手救同行，这活儿谁敢干。医生的心不是硬的是软的。一个个感受到唇齿相依。

　　“没事没事，你姐姐不在，哥哥在。”

第2158章 分清楚

　　国陟手术室

　　被点名套上件手术衣站到手术台边，谢婉莹帮老师再观察手术视野，核实自己大脑浮现的三维图景，指出：“都老师，心肌肥大有几种类型。这患者是到了纵深的中部肥厚。”

　　心肌肥厚，又叫做肥厚性心肌病，这个病分为三种类型，分型的主要依据看有没有左心室的流出道有没有梗阻。没梗阻的和隐匿性梗阻的不排除可逆，均不是在外科手术的适应症内，因此心肌肥厚不一定要做手术。其中需要做外科手术的只有梗阻型。

　　梗阻型的心肌肥厚，即左心室流出道受阻了。这个类型以前医生通常叫做主动脉瓣下狭窄。因为以前的医生把这类患者的心脏打开后，发现心肌异常的增肥部位主要是在主动脉瓣下的位置。

　　主动脉瓣下是主动脉根了，那地方连接左心室，地域较为辽广，这地方有心肌肥厚的话，不可能说完全一个样。谢同学说的几种类型，指的是这里从解剖学看的病变结构分型而不是上面的分型。

　　医生通过手术和解剖，大致根据心肌肥厚的部位定为五种类型。有最简单的当属一开始发现的主动脉瓣下的那块肌肉肥厚，其它类型的心肌肥厚深入，比较麻烦了。

　　有的肥厚是一整块室间隔肌肉肥厚，肥厚处纵深横贯左心室一侧。有的主动脉瓣下压根不肥厚，肥厚的地方去到了心尖部位，完全颠覆了一开始医生对这個病的定义和叫法，这也是为什么原有名字成为历史的缘故。不管肥厚的部位在哪里，这些肥厚挤压了正常左心室的体积，给左心室健康的血流动力学造成障碍。医生肯定需要将其进行手术处理。

　　争执点再次回到了原始的地方：眼前这位患者的心肌肥厚，究竟符合不符合谢同学说的，属于梗阻性心肌肥厚的其中一种病变结构？或是是像术前检查报告没能明显指出这类问题，判断为可逆的隐匿性梗阻，导致手术医生术前根本无需考虑这方面的手术？

　　哪个结果对？

　　若不是二尖瓣口出问题，谁也压根儿没考虑到这点上。有时候真就是某个地方出问题的时候，找着找着发现症结去到另一个问题上去了。

　　“你再说明一下，是整块室间隔肥厚吗？”都叶青在继续确定她所说的话。

　　“是这样吗？”台上助手余医生好比努力踮脚尖伸脖子的姿态，想再看清楚术野里头心脏内部的结构。

　　做心脏瓣膜直视手术，瓣膜位于心脏内部，医生要看要操作肯定是需要把心脏进行切开的。这切绝对不能乱切，医生不可能说为了方便自己看得清楚和容易操作，一刀刀把患者心脏全敞开了切。

　　要说一刀能把患者的心脏切出个里头的全貌，更不可能，因为心脏不是苹果和梨，它有几个腔，而且这些腔和隔出腔的墙，全是不对称的，左右上下不对称，体积不对称，毫无对称点。

第2159章 视角导航

　　所谓的分左右心房心室不过是大概分，安个名头好称呼，从真正的心脏结构来看根本找不到左右的完全对称线。

　　不止心脏内部结构对医生的手术刀造成碍手碍脚的局面，心脏表面重要的供血网络冠状动脉，分布一样是不对称的。医生切的时候需要避开重要的供血血管。

　　切多少刀，肯定是越少越好，仅一刀最好。照旧那句老话，医生是需要对自己每一刀负责的，只有傻了的医生会想着多切几刀。这一刀落在哪里要根据术前拟定的手术部位来规划。如果只是单纯二尖瓣置换，二尖瓣位于左侧，直接在左心房画一刀可以的。今天的患者是二尖瓣和三尖瓣都要动刀，一个左一个右，根据前人总结的经验，在这种情况下常规手术入路是从右心房入手了，切开右心房，见房间隔再在其卵圆窝中心部位向上下切开，可以见到二尖瓣。

　　这些部位切开后，医生用缝线吊起四周边缘，好暴露里头操作的术野。

　　术前手术团队术前只考虑过二尖瓣三尖瓣没考虑过什么心肌肥厚，用的手术入路不会考虑后者，暴露的手术视野不会考虑到左心室全貌的。难怪余医生要踮脚尖。这样的手术视野，他实在看不见完全的左心室内部如何判断出心肌肥厚地。

　　主刀有丰富的手术经验，脑子比他这個小年轻的住院积累了较多的手术解剖图资料库，或许能看看图画的一角，好比拼拼图一样靠脑补来判断其它部位。

　　至于谢同学，只要知道她这人的，全知道她是个另类。

　　谢同学现在唯一的尴尬在于，如何能把常人的脑袋思维和她的特殊大脑联系到一起来，让大家搞明白她脑子里的画面感。

　　接到主刀的进一步提问，谢婉莹继续组织语言：“请从这边这个角度看下去，都老师。”

　　其他人听她的话好像导航系统的语音播报。

　　“这里，这个点，患者原手术保留的大瓣腱索下方斜三十五度角这个地方，这片肌肉是比较凸起的，凸起的厚度不太明显，但是面积广，刚好涉及到乳头肌这块和瓣膜口。”